医源性损伤是肛门狭窄的重要原因

一、医源性肛门狭窄的原因

1、肛管皮肤及直肠粘膜损失过多

据Panrs报告：每切除1/12的肛管皮肤，肛门口径平均缩小0.13±0.04cm，缩小率为4.15%，因此，肛门皮肤的损伤缺失均可引起肛门狭窄。

如外痔一次性切除痔核过多，而皮瓣保留不够。同时套扎痔核过大，结扎剥离太广，皮肤间及粘膜间成桥使肛管皮肤一次性损失过量。激光首次治疗面积过大，痔核注射由于药物使用不当致大面积的直肠粘膜坏死，从而造成术后肛门直肠狭窄。

2、瘢痕形成

瘢痕形成主要由于肛管创伤重、创面深、局部继发感染所致。瘢痕形成后可引起不同程度的肛门直肠狭窄，如痔剥离结扎太深，损伤括约肌或结扎括约肌引起局部瘢痕形成。

在注射中适应症选择不当，注射部位过深造成大面积无菌性炎症，激光点射深度和治疗时间掌握不当均可造成较大的瘢痕而致肛门直肠狭窄。

3、感染

痔术后本身易感染。如术中消毒不严，组织挫伤过重或止血不完善，注射时滥用坏死剂，注射部位和方法不当或原有肠道感染性疾病未得到有效的控制术后致感染，由于感染组织坏死，最后修复瘢痕形成引起肛门直肠狭窄。

4、肛门括约肌痉挛

由于术后疼痛，创面炎性水肿，异物及注射药物和神经作用等均可导致括约肌痉挛，若较长时间痉挛则可导致肛门直肠环形狭窄。

二、如何预防医源性肛门狭窄？

选择好手术时机，作好充分术前准备，包括控制肠道原有炎性疾病。术前用抗生素保留灌肠，生理盐水普通灌肠。

手术要在直视下进行。解剖层次要清楚，操作要仔细。外痔切除每次不宜超过3个。痔核间要留足够皮瓣。痔核由括约肌浅面分离切除。不能太深损伤及结扎括约肌，痔残端结扎紧松要适度，创面止血要完善。内痔套扎、结扎、切除面积不能太宽。切除时不宜太深损伤直肠肌层。内痔注射要在肛门括约肌松弛，术野清楚下进行。多用硬化剂，少用坏死剂，要严格掌握药物浓度和根据痔核大小而注入的总量。注射按四部注射法进行，不宜太深达肌层。激光治疗每次不宜超过二个痔核，要保护好痔周围正常组织，要严格掌握点射的时间和深度。

术后要保持大便通畅，创面要用中药熏洗剂坐浴，保持清洁干燥及更换敷料。预防性使用抗生素5-7天，三天后开始扩肛，第一周二次，以后每周一次达愈合。同时创面疼痛可适量使用止痛药。

三、肛门狭窄应该如何治疗？

1、扩肛疗法：适用于肛门或肛管轻度狭窄

操作方法：医生或患者本人手指戴上指套，涂以液体石蜡、痔疮膏等润滑剂，缓慢伸入肛门或肛管，轻轻向肛管四周按压，每天1-2次，或让医生用小、中、大号肛门镜和扩肛器进行扩肛，每周1-2次，以后间隔时间逐步延长，直至狭窄消散，不再复发为止，一般治疗时间需要6-8周。

2、手术治疗

①扩肛术：适用于肛门或肛管轻度狭窄

病人取侧卧位或截石位，局部常规消毒，肛门四周过浸润麻醉，在肛门后正中线上，切开肛管皮肤和一部分括约肌，使肛门扩大，能顺利通过食指为止。

②放射切口瘢痕松解术：适用于肛门和肛管轻、中度狭窄

操作方法：经术前常规准备后，在腰俞穴麻醉下，病人取截石位，瘢痕分段作1～4个放射切口，松解瘢痕，解除狭窄。常将瘢痕中份切口加深延长，切开肛门梳硬结、部分内括约肌和外括约肌皮下部，使肛管松弛，可放入2～3指。肛管顶端狭窄，松解瘢痕时切口以切断瘢痕为度，不宜过深，以免伤及耻骨直肠肌。然后外用无菌纱布，包扎固定。 

③缝合术：适用于肛门狭小者

因肛门太小防止术后复发，不仅需切开狭窄，而且扩大肛门。手术操作同肛裂切开缝合法，采用纵切横缝，使肛门扩大。 

④纵切横缝减张切开术：适用于瘢痕性肛门狭窄。

操作方法：患者取截石位，常规消毒，局部浸润麻醉或腰俞穴麻醉。切开肛门后正中粘膜肛管的狭窄部分。切断括约肌和外括约肌皮下层，切开肛缘皮肤1cm。切开的粘膜两侧再呈楔状。切除部分粘膜，用剪刀在粘膜下层游离出一部分粘膜，将游离的粘膜与肌缘皮肤作横行缝合，在缝合部分的外侧皮肤作弧状的减张切口，将前部狭窄部位的粘膜肛管作纵行切开，切开内括约肌。如肛门狭窄较重，也可切开外括约肌皮下层，此部创口开放，不缝合，无菌纱布覆盖，5～6天拆线。 

⑤肛门Y—V成形术：适用于瘢痕是半环状或环状的肛管狭窄

操作方法：在腰俞穴麻醉下，病人取截石位。在肛管前方和后方中线作一切口，切入肛管，由切口外端在肛门再作2个切口，使切口成“Y”形。切开皮肤及皮下组织，游离皮片，将皮片尖部牵向肛管，缝合于肛管切口的上端，然后缝合其切口。使“Y”形切口变成“V”形，这样可增大肛管直径、松解瘢痕。

参考文献：

①黄少清、何金涛，痔术后肛门直肠狭窄30例分析，泸州医学院学报