美国胃肠道学会关于痔疮诊治技术的回顾（综述）

北京天坛医院（100050）陈瑞玲 梁丕霞

该文献综述及文中所推荐的技术是提供给美国胃肠道学会（AGA）临床应用委员会，并于2000年1月8日由该委员会及2004年2月13日由AGA管理局通过。

痔疮为一种常见病，但其发病率尚不明确。通常，多数患者甚至许多医生将所有与直肠部位有关的症状都视为痔疮。另外，肛垫组织是幼年即有后的肛管部正常结构。尽管其流行病学尚不一致，但胃肠道学专家、外科医生及内科医师能够精确诊断，并提供合理、有效的治疗方案，是十分重要的。

材料和方法

我们检索了 Mdline 和 PreMedline 1990-2002年所有的有关痔疮的英文文献，附录上还有百科全书上的选择的文章，并选择相关的随机对照试验研究来完成这一技术回顾。

病原学和病理生理学

痔疮常见于肛管上皮下组织、包括直肠上动脉末端与直肠上、中、下静脉交汇处之间的直接动脉麦通路周围肛垫组织。肛管上皮下平滑肌起于结蹄纵行肌层，穿越肛管内括约肌，至上皮血管部，该部位平滑肌悬垂而形成痔垫组织，其分担了大约15%-20%的肛管压力。更重要的是它能像塞子一样完全闭合肛管。大多数人具有三个肛垫组织，但尸检研究表明：同时存在典型的右前端、右后端及左后痔垫的人仅占19%。

痔疮的症状包括出血、痔块脱出，瘙痒和疼痛。通常，外痔不表现症状，除非血栓造成急性肛门周围肿块疼痛，栓塞溶解后，持续产生皮肤分泌物引起卫生及继发刺激肛门周围皮肤问题。

痔疮症状多缘于扩大的内痔。肛垫异常肿大， suspensory muscles 延伸及黏膜下静脉丛淤血引起肛门以上、直肠组织下部脱出肛管，这部分组织易被创伤而出血。而且，由于在肛垫组织中动静脉交通形成的动脉氧张力，所以血色鲜红。直肠黏膜脱肛造成黏液在肛周皮肤上沉积，进而瘙痒不适。

肛垫组织扩大、脱肛的病因尚未明确。许多临床医生认为纤维摄入量不足、坐便时间过长及长期大便用力过度可引发痔疮，但尚缺乏确凿的证据。其他因素，包括便秘、腹泻、妊娠及家族史，也不容忽视。有2%的妊娠妇女由于嵌顿性痒而要求紧急痔切除，但是其病因尚不明确。

综合研究表明：痔疮患者的肛管压力较对照组高，而自主收缩压未变。肿大的痔疮是否引起肛管内压力升高尚未得到证实，但痔切除后肛管内压力却恢复正常。痔患者更常见超慢压波动，但其意义不明确。

流行病学

许多方法用于痔疮的流行病学研究，但各具不足。因此，对这方面的数据应辩证参考。人群基础调查采用自报方式，症状不典型，内科医师也没证实这些诊断。从这方面考虑，医院提供的资料更加可靠，但也存在缺点，多数患者可能未经肛门与直肠检查就被诊断为痔疮。内科医生的随访数据也存在同样的问题，一个全面的评估，包括肛门镜，特别当数据来源于最初的提供者，是不能被取代的。医院提供的直肠镜检查研究表明：痔疮的发病率高达86%，然而，许多患者无症状。

尽管存在上述的提示，在美国只有4.4%的社区痔流行报告，高发期为45-65岁的人群。流行率的增加可能与较高水平的社会经济状况有关，而这些关联实际反映了追求健康的行为差异而非真正的流行率。人群基础调查表明：二十世纪中后期，美国和英国的痔发病率较低。痔疮常见于脊椎损伤的患者。

评价与分类

许多患者认为，出现肛门直肠的症状就意味着患了痔疮，医师却不应这样下结论。事实上，痔疮常常引起出血、肿胀、瘙痒和疼痛，但人们仅仅认为痔疮是病因而忽视其他的病理因素。痔疮脱出可引起肛门瘙痒，但瘙痒也可能由于不卫生，轻微失禁或肛周皮肤病，可触及的痛性肿块是血栓性外痔的标志性特点，但肛裂和肛周肿胀同样是肛门疼痛（尤其是排便痛）的常见原因。当患者表现肛门直肠症状时，仔细询问病史，并进行仔细的身体检查是精确诊断的基础，二者缺一不可。

出血是痔疮最常见的症状，此时为鲜红色，为滴血或喷射状出血。血色暗红或血便混合则表明陈旧性出血点。在对血便的评估中，医生的预测是不可靠的，但特别相信病人对便血的描述也是不明智的，尚需进一步诊察。目前的应用指南，包括美国胃肠内窥镜学会和消化外科学会，都提倡对直肠鲜红色便血尽量少使用肛门镜和乙状结肠镜。不典型的便血，通过肛门直肠检查未查明原因，或患者具有明确的结肠癌危险因素时，需通过结肠镜或空气收缩的钡灌肠而进行全面的结肠评价。是否需进一步评价还依赖于患者的年龄和一般身体状况。痔疮本身不会引起粪便愈创术实验阳性。因此，结肠评价完善前不应把粪便隐血实验阳性的原因归于痔疮。痔疮引发的贫血症（5%）很少见，并且，痔切除可见效。

由于人们常把由其他疾病引起的症状视归因为痔疮，因此，对于痔疮病人做肛门直肠检查是必要的，外部检查可见诸如肛周肿胀和肛瘘等症状。肛裂的主要症状是便后痛，它也常引起轻微的直肠出血，肛裂可以拇指挤压而触知肛管外翻。而任何皮肤附属物，栓溶性外痔，混合痔和嵌顿性直肠粘膜内脱垂都需外部检查。内痔及相关的直肠黏膜脱垂则最好通过光源充足的直肠镜评价。

门脉高压可引起肛管静脉曲张，后者既有别于痔疮，也不是其原因所在。事实上，门脉高压和静脉曲张患者也不会提高痔疮的发病率。静脉曲张出血有别于痔出血，因此，不应采用标准痔疮治疗法。直肠静脉曲张出血最好的治疗方法是纠正基础门高压。跨颈静脉的肛内门静脉系统分流术已成功用于难治性出血，若需局部治疗，应选择静脉平式缝接而不应尝试切开。已有报道，可以通过注射硬化剂治疗直肠静脉出血，但这种方法的总体成功率尚不明确。

对痔疮患者的评价应包括症状评估。如上述的体征、数量和出血频率都极其重要。而体征、时间和脱垂组织的可回复性可帮助痔疮发展分型，并选择合适的治疗方案，考虑到痔疮对卫生方面的影响是决定是否外科手术的一个因素。除非发生栓塞，否则肛门部痛与痔疮无关。因此，肛痛尚有其他原因，需进一步诊查。20%痔疮患者并发肛裂。原因未明的初发肛痛可能表明有轻微内括约肌肿胀。

痔疮根据其相对于齿状线的位置而分为内痔和外痔。当发生栓塞或皮肤附属物大得无法做到保健卫生时，外痔表现出症状。栓塞性外痔常见，此类患者伴有急性发作性疼痛或可触及的肛周肿块当局部压力形成糜烂穿过复层皮肤时，血栓性外痔出血。血栓性内痔较罕见；典型的症状包括疼痛、压迫感，出血、黏液物，而且，脱垂组织无法自行回复。

内痔的症状包括出血和痔块脱出。脱出的痔块可产生粪污和粘液，后二者导致继发性瘙痒。脱出的痔块进一步发展可形成嵌闭和绞窄。

多数结肠直肠外科医师采用1985年由Banov等提出的分级系统。内痔，出血而未脱垂称Ⅰ度；脱但可自行回复（伴/不伴出血）称Ⅱ度；需手术回复的称为Ⅲ度；无法回复的脱垂痔称为Ⅳ度；其一般包括内外痔，自皮肤附属物突向肛管。急性血栓性、嵌顿性内痔剂混合有环状直肠黏膜脱出物的血栓性、嵌顿性内痔也被定位Ⅳ度。

准确的分类对于评估文献中的各种痔疮疗法的效果以及个体化治疗方案都非常重要。美国结肠痣苍学会在其痔疮治疗应用参数中采用Banov分类。然而，描述性系统（非限定性系统）有时比以症状为基础的系统更有用，因为每一级都有严重程度的界定范围。较大的Ⅲ度痔（如：痔已牵延至齿状线，或慢性脱垂已致上皮变化，或组织块太大非手术无法治疗）只能采用切除术。比较而然，较小的Ⅲ度痔更易采用非手术法治疗。

药物治疗

最近研究很少涉及痔疮的预防或药物治疗。普遍推荐增加饮食纤维，避免大便用力过度。一项双盲、安慰剂对照试验显示：车前子用于痔疮止血、止痛，但对纤维饮食的其他研究表明其结果没有多大意义。由于腹泻加重痔疮的症状，以纤维及止泻药控制腹泻和针对任何基本病因的具体治疗可能是有益的。

非处方药、局部制剂和栓剂普遍应用于痔疮的经验治疗中。但其效用尚需试验证明。局部止痛药可减轻局部疼痛和瘙痒症状。糖皮质激素可缓解直肠周围炎症，但尚未见数据显示其减轻痔疮肿胀、出血或突起。应避免长期使用强效糖皮质激素类软膏，否则有害无益。有预期性研究表明，三硝酸甘油软膏可通过减轻直肠张力而减轻栓塞性外痔造成的疼痛。

几项研究评估了口服超微、纯化类黄酮（MPFF）、类黄酮（Favonoid）增加静脉张力、淋巴液的排出和毛细血管阻力，并事毛细血管通透性正常化。两项安慰剂对照试验表明：用MPFF症状改善，但当MPFF与纤维联合应用时结果不一致。Ho等报道：与单一纤维或纤维-胶圈套扎相比，联用MPFF和纤维更快缓解痔出血。

相应地，Thanapongsathorn等人在双盲测试中，对比联用MPFF和不联用MPFF的效果，14天内症状同样改善。但美国FDA不赞成使用MPFF。

非手术疗法

几种非手术疗法可用于痔疮治疗。这些疗法一般可在办公室条件下进行，并无需麻醉,虽为非手术疗法，实际仍是通过栓塞，硬结及痔复合体黏膜坏死等方式而达到切除效果。

硬化疗法

硬化疗法是一种最早的非手术治疗方式。1896年，首先由Morgan提出。主要用于Ⅰ、Ⅱ度痔的治疗。在患处黏膜下注射5%酚油，5%尿素奎宁或高渗盐溶液（23.4%）以致血管栓塞，结蹄组织硬结，皱缩并固着重叠的黏膜。硬化疗法不需麻醉，通过直肠镜几分钟即可完成。Khoury等曾用药物疗法对Ⅰ、Ⅱ度痔患者进行前瞻性试验研究，在这项研究中，硬化疗法改善或治愈率达89.9%，单次注射与多次注射无差异。相比较，Senpati和Nicholls进行了随机对照试验发现：6个月内，硬化疗法-缓泻剂联用与单用缓泻剂间对出血率的影响无差异。尽管硬化疗法是微创的。但同时并发其他不良反应，如：12-70%的患者出现疼痛。重要的是阳痿、尿潴留和脓肿也见报道。一项研究表明：最初以硬化疗法成功治疗的患者中，4年内痔疮复发的几率为30%。

冷冻疗法

一般提倡将冷冻疗法用于扩展性内痔。起初，有关报道较多，然而，这项技术相对耗时，而且后来显示的结果不令人满意。Smith等，为同一患者的不同部位的痔疮以冷冻疗法和痔切除进行对比治疗试验，冷冻部位伴随持久的疼痛，散发异味，常需要附加治疗，因而冷冻疗法现已很少用于痔疮的治疗。

胶圈套扎疗法

胶圈套扎疗法依赖于对痔疮复合体中过多的黏液、结蹄组织和血管的紧密环绕，而且需要邻近（至少2cm）齿状线。环绕远端，经常会引起剧烈的疼痛，因为该部位有躯体感觉神经传入而齿状线以上是没有这类神经分部的。内痔结扎，可在办公室条件下购得仪器，包括吸入装置，吸取多余的组织进入超声器，由单人完成，且无需麻醉。结果，疤痕固定结蹄组织于直肠壁，防止脱垂。内窥镜静脉曲张结扎器也是痔疮结扎有效的工具。

胶圈套扎法最常用雨Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度痔。嵌顿性痔的手术减少后，一些专家推荐用于Ⅳ度痔的治疗。尽管许多专家同时选择1-2个痔柱结扎，但结扎术可最多同时结扎3个痔柱。像其他非手术疗法一样，胶带结扎还可用于外痔。成功率依据痔疮治疗的程度、牵延程度和成功的标准不同而不同。Wrobleski等报道，其患者80%病情改善，69%治疗后平均5年内没有症状。Steinberg等报道，同样时间内，89%患者疗效满意，44%患者没有再出现症状。治疗后4-5年内复发率可高达68%，但一般要求反复结扎，仅10%需要切除。

疼痛是胶带结扎最常伴发的并发症，据报道，治疗患者中，5-60%出现该症状，但一般相对较轻微，并且可由坐浴及非处方止痛药得到较好的缓解。其他并发症，如：脓肿、尿潴留、胶带滑脱、脱垂、邻近痔疮栓塞，溃疡面的少量出血发生率＜5%，一般治疗后1-2周，当焦痂脱落时，偶见严重出血需要干预治疗；坏死性骨盆败血症是非常罕见的并发症，临床上疼痛、高烧和尿潴留提示诊断，这样的病人要求麻醉下紧急检查，并彻底清除坏死组织。免疫损害患者（包括AIDS，嗜中性白细胞减少症，严重糖尿病）坏死性盆腔感染的几率增加。

双极透热法、直流电疗法、红外线凝固法，这些技术全部依赖于凝固、闭合、阻塞或硬化齿状线以上的痔疮血管丛。治疗部位损伤脱痂，形成溃疡，最终发展为纤维变性组织。

双极透热法或烧灼术应用20w/秒的脉冲直至基础组织凝固（一般＜30w/秒），约12%患者伴疼痛、出血、开裂或内括约肌痉挛，同一部位经常需要多种方法并用，尤其对Ⅰ、Ⅱ度痔(每一部位最多三种方法并用)，双极烧灼器触伤深度为2.2mm，且多种方法并用时也不应增加深度。双极烧灼器可用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔的治疗；随机试验中，成功率在88%-100%范围内。这一方法能根除脱垂组织，且20%患者需要痔疮切除术。

直流电疗法要求长时间（达14分钟）应用110v直流电（达15mA），对于深度痔疮，需增加电流强度和时间。30%患者需在同一部位并用多种疗法。虽然该技术一次可以最小的痛苦治疗多发痔，但其并未被广泛接受，因为治疗时间长，且对深度痔疮的脱垂疗效有限(仅44%成成功率)。然而，几项随机试验采用充足的电流（16mA）并延长治疗时间（10分钟）、88%Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度痔患者可控制出血症状，不良症状包括疼痛（33%）、溃疡（4%）出血等。

红外线凝固法通过聚合物探针集中从钨灯中发出的红外光，探针触及痔组织基部；0.5-2秒脉冲通过探针传导至该部位一次治疗的组织损伤达2.5mm，而在同一部位的再次治疗可加深损伤。根据随机试验研究，67-96%Ⅰ、Ⅱ度痔患者的痔出血得到成功控制。并发不良症状包括疼痛、出血、不适。

上述的每种非手术疗法各有优势。随机对照试验将每一方法与其他方法进行了比较。然而，没有一种研究同时比较了5种方法（硬化疗法、胶带结扎、双极电热疗法、直流电疗法和红外线凝固法）。Johanson和Rimn对862名进行过硬化疗法、胶带结扎、红外线凝固法治疗的Ⅰ、Ⅱ度痔患者的偏差分析，检验了五种方法。胶带结扎比硬化疗法有效。以胶带结扎治疗的患者与硬化疗法和红外疗法相比，较少需要附加其他治疗方法。然而，胶带结扎比另外二者更易办法疼痛。因此，Johanson和Rimn选择以红外疗法作为治疗痔疮的非手术方法。

MacRae等进行同样的偏差分析，包括23项研究对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度痔患者比较胶带结扎、红外疗法、硬化疗法、痔切除和人工扩张术的研究。同Johanson和Rimn一样，他们也发现胶带结扎书比硬化疗法更有效，较少需要附加治疗，但更可能引起疼痛。尽管其研究结果相似，MacRae等得出结论：胶带结扎是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度痔的首选，因为其疗效较好。

外科治疗

外科痔切除对所有痔疮，尤其对Ⅲ度痔是最有效的治疗方法。成功的痔切除后很少见痔疮复发。然而应首选非手术技术，因为外科手术伴发更大的痛苦和不良症状。痔切除术包括切除病变所在部位肛管的1/4-3/4，缝合或捆扎内痔及切除外痔，或对内痔和脱出的邻近齿状线的直肠黏膜部分行环形切除。

肛门扩张术，为治疗痔疮治疗的非手术疗法，而且在欧洲已获得一定的认可，然而，手术实施过程中，内超声摄影可能损伤肛门括约肌，而且数例临床病例已报道了便失禁的高发率。Konten和Baeten报道痔切除与肛门扩张术的随机对照试验的长期跟踪（17年）结果显示：52%施行肛门扩张术的患者在跟踪调查时排便的控制力被削弱，而且，在前瞻性随机试验中，与痔切除相比，肛门扩张术的失败率较高。由于其失禁的危险性，多数专家不提倡将该方法用于痔疮患者。

外科痔切除的指征包括：痔范围大，超出了非手术治疗的范围，非手术治疗失败，患者倾向于手术治疗及并发肛裂或肛瘘需要外科治疗。约5-10%患者，多为Ⅲ、Ⅳ度痔需要外科手术切除。外科痔切除可以开放或封闭技术完成。在英国广泛采用的Milligan-Morgan痔切除手术，切除痔疮的内外部分，皮肤以三叶草形切开手术，4-8周愈合。Ferguson痔切除手术，切除每一痔部分，而不需要缝合伤口。

四项研究开放和封闭痔切除的随机试验中三项显示：术后痛无差异，而各种手术方法的愈合时间差异不一致；其中一项试验显示：与Milligan-Morgan痔切除术相比，经黏膜下部分缝合的切除术引起的疼痛较轻，且恢复较快。

术后疼痛是痔切除术的主要缺点。通常需要麻醉性镇痛药，最近的研究表明：多数患者术后2-4周直肠无法恢复正常功能。几项试验评价切除技术对术后疼痛的影响。随机试验显示：热透法与剪切除手术比较，虽然前者较少需要口服镇痛药，但二者的疼痛评分无差异。

早期可见激光切除术后疼痛较轻的报道，但ND随机试验显示：YAG激光与封闭式解剖刀冷切除相比，在术后痛或镇痛药使用方面未发现任何差异。事实上，试验发现：激光痔切除可能对伤口愈合不利，而且费用较高。四项随机对照试验评价了超声震动手术切除术，在术后痛方面结果并不一致。两项小样本随机对照试验则显示双极透热装置可能的微弱优势。但疼痛得分无显著差异。

其他减轻疼痛的方法包括：限制切除，即仅缝合血管瘤而不切开，使用远端内括约肌切断结合外痔切除，服用灭滴灵，手术部位注射局麻药，使用直肠括约肌松弛药，抗焦虑药，副交感神经阻滞剂（以避免尿潴留）和三硝酸甘油。然而，每种方法有其局限性或综合结果。

痔切除并发症一般较轻，但发生频率较高。这些并发症包括尿潴留（25-36%）、出血（0.03-6%）。直肠狭窄（0-6%）感染（0.5-5.5%）和失禁（2-12%）。有文献记载：12%痔切除患者伴发括约肌缺陷（通过超声摄影术和直肠压力测试）括约肌损失及失禁可能与肛管过度收缩和舒张有关。痔切除同时，远端括约肌也切除，但其作用并未在随机研究中得到肯定。事实上，这些研究显示了失禁率增加。

嵌顿性坏疽性痔疮的紧急痔切除相比于选择患者进行的痔切除一样安全，Milligan-Morgan痔切除随机试验显示：与切开和胶带结扎一样可安全用于急性绞窄性痔，切除和结扎后，早期恢复略有改善。

1998年，Longo引进一种与传统痔切除一样可供选择的方法，即通过可调节的循环钉装置，常用语近端直肠吻合。钉固痔切除（也称钉固、脱垂切除或环面黏膜切除），即除去肛管和痔疮附近多余的直肠黏膜环。目的是使脱垂的痔组织回复肛管内并且阻断经过切除部分的动脉血流。与传统痔切除术比较，钉固技术不能除去皮肤附属物和扩大的外痔。

8项随机对照试验对钉固和传统痔切除书进行研究。结果，8项试验都显示，钉固技术引起的疼痛减轻，其中6项较快恢复正常活动功能。而并发症、排便功能减弱和恢复率，二者一致。一次性钉增加了手术费用，但可通过缩短手术和住院时间来弥补。一项关于钉固痔切除的系统评估得出结论：该技术与传统痔切除术同样安全。而且可缩短手术时间、恢复期和术后残障期。由于远期研究资料不足，该技术与传统痔切除相比，其效果尚不肯定。

尽管钉固痔切除术具有一定应用前景，但其仍然存在严重缺陷。一项随机试验曾因为22名患者中5名出现疼痛和长达15个月的里急后重的症状而被迫停止。而其他对照组未发现类似症状。

钉固切除后，几种严重并发症已见报道，包括直肠穿孔、腹膜后败血症，这些并发症实际发生率尚待研究，但常发生于直肠壁全部切除，而非仅黏膜或黏膜下切除。平滑肌纤维化已见于几例钉固痔切除患者，传统痔切除也见此项并发症，一项历史性研究表明：至少其中一些纤维来源于内肛括约肌而非更接近于直肠壁更具实用性研究结果显示：使用标准的37mm直肠扩张器的钉固痔切除患者中，14%经历内括约肌断裂。

患者并发其他疾病时尤其危险。人体免疫缺陷病毒感染并不禁忌痔切除，但由于获得性免疫缺陷综合征而免疫力严重损伤的患者具有并发症高发病率的危险。肠道Crohn's病似乎不应作为痔切除禁忌症；在Frguson临床系列研究中，仅1/17患者患肛门疾病（跟踪12年），然而肛门与直肠Crohn's病患者或Cohn's直肠炎是极易产生并发症可能导致直肠切除危险。

结论：

痔疮是一种常见疾病，伴随出血，痔块脱出和瘙痒等症状，由于其他疾病也可能引发同样症状，因此应进行直接的身体诊察，包括直肠镜和直肠乙状结肠镜检查。治疗方案应依据痔患程度进行，Ⅰ度痔可单独用药或几种非手术门诊疗法中的一种；Ⅱ度痔和程度较轻、患部较小的Ⅲ度痔可以非手术疗法治疗；外科手术通常用于Ⅲ、Ⅳ度痔、急性嵌顿性及栓塞痔、外部症状明显的牵延痔或经过温和治疗效果较差的患者。