痔疮发病与治疗综述

1  概述

一般认为痔是人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团。英美等国称痔为“HaemorrhoidsPiles。

在祖国医学中,痔有三种不同的含义。

一把人体孔窍中有小肉突出的疾病都统称痔。如宋·陈无择《三因极一病证方论》云:“人于九窍中凡有小肉突出皆口,不独生于肛门边也。有鼻痔、眼痔、牙痔等。”

二是所有肛肠疾病的总称,如《说文解字》云:“痔后病也”。后病即下部肛门病。

三是内痔和外痔的统称,与西医所讲的待概念相同是一种最常见、最多发的肛肠疾病,据国内1975-1977年对全国29个省、市、白治区的76692人的普查资料表明,肛门直肠疾病的发病率为59.1%,痔占所有肛肠疾病中的8725%,而其中又以内痔最为常见,占所有肛肠疾病的52.19%。男女皆可得病,女性的发病率为67.7%,男性为53.9%,

以女性发病率为高。

任何年龄都可发病,其中以20-40岁的人较为多见,并可随着年龄的增加而逐渐加重,人们常说“十人九痔”就是这个道理。

2   病因

2.1  痔的原因

现代医学对痔的病因尚不完全明了,目前认为主要与下列因素有关。

2.1.1  解剖学因素

① 肛门直肠位于人体的最下部,人又常处于直立状态,肛门位置相对较低,可影响肛门直肠部血液回流,在地心吸力作用下易于成痔。对于至今尚未在动物中发现在自然状态下生痔的事实,有

人认为可能与动物靠四肢爬行,肛门位置较心脏位置高,有利于肛门直肠血液回流有关。

现代研究表明,直立位时直肠静脉内压力可上升2-3倍,认为这可能是直立位导致痔发生的主要原因。

②痔静脉无瓣膜。

痔的形成与从痔静脉到门静脉之间没有静脉瓣,血液回流困难有关。又由于直肠下静脉在不同高度穿过肌层,容易受粪块压迫,影响血液流,易促进痔的形成和发展。

2.1.2  感染因素

有人认为痔静脉丛的感染和血栓形成是形成痔的原因。痔静脉丛的血管内膜炎和静脉周围炎使这些血管壁脆化、薄弱,引起静脉曲张,最后形成内痔。因为在切除的痔组织在作组织学检查中常可见到有炎症变化。

2.1.3  便秘因素与不良的排便方式

便秘与不良的排便方式与痔的形成关系密切,这已为国内外所公认。当干硬的粪块进入漏斗状的直肠壶腹下部时,对直肠壁和肛管上部施加相当大的压力。直肠粘膜和粘膜下的痔上动静脉,就处在干硬粪块和肛管肌层之间,血管受压。因为静脉压力低,血流首先受阻。此时,动脉因压力较高,仍有血液进入静脉系统,进入的这些血液只能积聚在动脉周围的静脉丛,不能回流,因而导致静脉扩张。如果这种机械刺激长时期存在,就逐渐形成了以小动脉为中心的静脉曲张性团块,最后增大成痔。

我国李瑞吉等人对892人排便习惯与痔的关系作了探讨,发现660例排便时间在9分钟以下，有382人(57.9%)患痔。排便时间在10分钟以上者232人,其中168人(72.4%)患痔,两者差异非常显著。这说明有不良排便习惯、久蹲厕所的人痔的发生率较高。J.C.Goligher 指出，有些人在排便时沉溺于阅读报纸或小说，这对痔静脉的损伤，10倍于排便习惯正常的人。这些人中痔的高发率是理所当然的。

2.1.4  饮食习惯

一方面饮食可影响粪便的质量，与粪便的形成和便秘有关，食物量过少或纤维素少时易引起便秘。另一方面饮酒、吃辛辣刺激性食物也会刺激肛门直肠等，导致肛门直肠部位充血，久而久之易形成痔核。

2.1.5  遗传因素

有一些学者注意到某些家族具有患痔的倾向，有人报道，约44%的患者有痔病的家族史。因而认为这可能与遗传有关，推想这些家属的成员具有静脉壁薄弱的先天性因素。但也有人认为痔和遗传的关系没有确凿的证据。因为在成年人中，痔的发病率既然是如此之高，因此在一个家属中有很多成员同时患痔是不足为奇的。再说这种家属性现象可能是由于这些家族成员的生活条件和生活习惯都比较近似的结果。血管的先天性缺陷对于痔的病因来说，充其量不过是形成痔的一种因素。

2.1.6  妊娠和分娩因素

高野正博对妊娠、分娩和肛门疾患的关系的调查发现，在200例痔与肛裂患者中，由于妊娠、分娩而出现或加重症状者共144例，占全体病例的72%，其中分娩后出现症状者计128例，占64%。Ruiz-Moreno 分析了500例病例，认为80%的女性患者的肛门疾患的加重与妊娠、分娩有关。同时发现,妊娠、分娩时皮赘外痔的发病率也较高。

认为妊娠与分娩与痔的关系在于:(1)由于子宫的压迫可导致痔静脉血的郁滞,(2)使动脉血流增加。据 Schouler认为妊娠中血流增加25%。(3)增大的子宫压迫肠管可导致排便障碍,粪便变硬,排便用力增大。(4)骨盆内脏器组织变脆或者松弛,因此容易受伤,或者变得容易发炎。(5)孕激素、松弛素等妊娠激素使血管扩张,或者软化组织。(6)因妊娠而饮食生活发生变化,活动不足,导致郁血和便秘,加重肛门疾病。

2.1.7  疾病因素

一些使腹压增加的因素常可导致得痔的发生或加重,如腹内肿瘤,长期咳嗽,易造成腹压增高,痔静脉受压而郁血、曲张。另外一般教科书上都认为门脉高压与痔的发病有关,因为痔静脉是减低门静脉压力的一个侧枝循环。认为肝硬化、门静脉血栓炎等,引起门静脉内压亢进,因门静脉系统缺乏静脉瓣,可直接导致痔静脉丛压力上升,也是内痔发生和加重的原因。但近来有人认为门脉高压与痔的发病没有密切关系。

2.1.8  职业因素

长期以来就已经知道痔的发病与某些职业有关。例如店员、理发员长时间站立,翻砂工人长时间下蹲,银行职员和打字员久坐,因而这些人痔的发病率也较高。据贺执茂1980年调查,久坐者4855

人中,有3539人患痔(72.9%),久站者5523人中有4058(73.5%)人患痔,而不断走动的5555人中有痔者2390人,仅占43%。因职业关系而易患痔的关系还有待阐明,但多数人相信,这可能与腹部与盆腔压力增加有关。

2.1.9  年龄因素

儿童、青少年很少患痔疮,这可能与青少年处于发育阶段,肛肠血管、肌肉等组织弹性好,加上活泼好动、体位多变,不易形成肛门部郁血有关。而成年之后易于患痔,年龄越大,发病率越高,这

可能与年龄增加,血管逐渐变硬、失去弹性,同时活动减少,久坐久站有关。

2.1.10  体内微量元素因素

据余运昌和彰显光报告，痔病患者的血锌和血清碱性磷酸酶均非常显著地低于正常人(P<0.01),经给患者给予补充适量锌剂后,随着血清锌含量的增加及含锌酶活性增高,内痔病人的症状迅速有所改善或痔核消退,提示痔的发生、发展与缺锌有明显关系。

从已知的各种病因学说的范围来看,痔的发生与许多因素有关,必须从多个方面综合研究成果,才能作出比较完善的解释来。

3  临床表现

3.1  内痔的临床表现

内痔初起时,往往并不出现临床症状,而在体格检查时才被发现。二期内痔症状缓解时也常不出现临床症状。内痔的主要的症状如下:

3.1.1  便血

这是内痔最主要的症状,早期内痔常经便血为主。晚期内痔因痔粘膜表面纤维化严重,便血反而较少。便血可发生于排便的全过程。血色鲜红,量少者仅大便带血丝,量多者则可见滴血、射血,偶尔亦有纯下鲜血便者。多为粪便擦破痔核粘膜表面并损伤粘膜下血管所致,或因排便时过于用力,血管内压力增高,以致曲张静脉血管破裂而引起。便血量多或时间久者还可引起继发性贫血。女性在月经期前内痔出血容易发作,有人认为这可能与月经前期盆腔充血有关。

3.1.2  脱出

脱出是内痔发展到中晚期的主要症状，中期痔块于便时脱出，便后能自行回纳，晚期内痔需手托或卧床休息片刻后方能回纳。甚者在平时活动时久站后、劳累时、咳嗽等时也可脱出,有的患者痔脱出后用手不能托回肛内,成为嵌顿性内痔,或内痔回纳不全呈持续的半脱出状态。临床观察表明,嵌顿状态的内痔为痔顶部的3/4,脱于肛管外,而其基底部的1/4因未嵌顿粘膜颜色无多大变化,组织弹性基本接近于正常。在嵌顿的内痔与水肿的皮肤之间以沟相隔。

3.1.3  肛门坠胀

初、中晚期内痔均可出现不同程度的肛门坠胀。初中期较轻、晚期较重。尤以劳累后或久站后或午后为甚。引起肛门坠胀的原因可能是因为肿大的痔核对直肠粘膜的刺激或痔粘膜表面的炎症

所致。

3.1.4  疼痛

单纯内痔无疼痛,如内痔嵌顿时或感染、血栓形成、溃疡时可引起比较剧烈的疼痛。痔嵌顿时,患者肛门部多疼痛难忍,排便及排气受阻,有的还反射性地引起排尿困难,并可持续7-10天。

3.1.5  粘液流出、肛门潮湿或瘙痒

中、晚期内痔因肛门括约肌松弛,常有肠腔内分泌物自肛门内流出,轻者排便时流出,重者不排便时也可自然流出,特别是在久站或劳累后更为明显。另外内痔脱出时分泌物直接流在肛周。粘液流出后可导致肛门部潮湿或瘙痒不适。

3.2  外痔的临床表现

3.2.1  结缔组织性外痔

结缔组织性外痔往往无明显不适感,或只有轻度异物感,或因存在皮赘而难于擦干净肛门而便后有内裤易污的表现。检查时可见肛缘存在散在的或呈环状的、鸡冠状或不规则形状的皮赞,表皮皱

折往往也增多、变深,并常常色素增生,触之柔软无疼痛。在女性患者,结缔组织外痔常见于肛门前侧,尤其在经产妇更是如此。肛裂时伴发的结缔组织外痔多位于肛门前后正中。

3.2.2  静脉曲张性外痔

大多无明显自觉不适或伴有轻度的肛门坠胀不适。检查时可见肛门两侧或周围有柔软的或半圆形隆起,且表皮常较松弛,这种隆起多可在排便时、久蹲后、久站后出现或变大,而在卧床休息后萎缩变小，无触压感。

3.2.3  血栓性外痔

常在用力排便后，在肛门缘皮下忽然起一圆形或近圆形肿块。肿块越大，疼痛越重，并常在排便或活动时加重,重者可妨碍行走,患者坐卧不安。

肿块色紫红,稍硬,可移动,位置比较表浅,多在皮下,触痛明显。有时,肿块小者经2-3天后血栓吸收,疼痛减轻,可以自愈。肿块大者则难以吸收,如渗血广泛,皮肤紧张,可以溃烂,血栓排出。偶尔亦有感染化脓者。

3.2.4  炎性外痔

肛门部皮赘红肿隆起,痒热灼痛,排便时加重。检查时可见肛门部皮赘或皱壁红肿充血,甚至鲜红发亮,皮肤纹理变浅或消失,触痛较甚,有时伴有少量分泌物。

3.3  混合痔的临床表现

混合痔兼有内痔和外痔的症状和体征。检查时除了有内痔及外碍相应的症状和体征外还可见齿线沟消失。

4  诊断与鉴别诊断

痔的诊断并不困难,根据病史、症状、体征即可作出明确论断。有时甚至仅根据症状一项即可作出明确诊断。对于无症状的患者往往只能根据体征作出诊断。

4.1  肛裂

肛裂时可有便血及皮赘外痔,易与内痔及皮赘性外痔相混。其鉴别要点是,肛裂的皮赘外痔及便血伴有肛门疼痛,且疼痛多呈周期性、检查时在肛门前、后正中等部位查见肛管全层皮肤有纵形裂口或溃疡形成、肛管括约较紧、肛乳头肥大等变化。

4.2  直肠脱垂

直肠脱垂有脱出症状需与内痔脱出相别。直肠脱垂多见于儿童。脱出的直肠粘膜或直肠呈圆柱状,不能分颗,有环形沟,表面光滑柔软,为正常粘膜色,有时表面有少量粘液,很少有出血,可回纳肛内。

4.3  肛管直肠癌

肛管癌及低位直肠癌因有便血及齿线上或下肿块隆起,常易被误诊为内痔。但肛管直肠癌时的便血多为暗红色或果酱色,肿块质硬,表面不光滑,常呈菜花状,表面常有溃疡,且多与周围组织粘连,而推之不能移动。

4.4  肛乳头肥大

较大的肛乳头肥大(肛乳头纤维瘤)虽肛内也有肿物隆起,或有脱出,擦破时也可见有便血,但其位于齿线部,呈乳头状或三角形,上覆上皮,色灰白或黄白,质稍硬,有触痛,无出血,可回纳。

4.5  低位直肠息肉

息肉的特点是多见于儿童,息肉体隆起于直肠粘膜面,附着在肠壁上。单发息肉多带细长的蒂或呈乳头状,紫红色,易出血,质较软,指诊可及;多发息肉则个体较小,呈颗粒状突起于直肠粘膜,易出血,散在分布。

4.6  克隆氏病性皮赘外痔

克隆氏病时的皮赘外痔多为水肿和糜烂的皮肤皱褶,比一般皮赘大,厚而硬,并有特征性的蓝色。活体组织检查时可见有典型的肉芽肿。

5  治疗

5.1  治疗痔的一般原则

5.1.1  

治疗重点应放在消除症状上,而不是痔核本身。痔患者只要没能明显的症状及体征可以不必进行治疗,有症状者,治疗后只要症状与体征消失即达到治疗目的。

5.1.2

治疗时应首先应采用内服及外用药疗法及其它非手术疗法,如无效再考虑采用手术疗法等。在处理实际病例时,应根据不同的情况选择不同的治疗法,应严格掌握不同疗法的适应症选择,以尽可能地获得较好的疗效。

5.1.3

对第1、2期内可采用保守治疗,对第3期内痔用套扎疗法或手术疗法:对静脉曲张性外痔和皮赞外若无症状不必治疗;炎性外痔在急性炎症期不能手术,可采用消炎止痛治疗,血栓性外较大或破溃时才要作手术摘除。炎性外痔和血栓性外痔其炎症消退或血栓吸收后即为结缔组织性外,处理同结缔组织性外。

此外还要在局部治疗的同时查消与及时治疗与痔的发生发展有关的全身性疾病,以消除痔的病因，同时也要及时治疗贫血等继发病变。

5.2  一般内服药治疗

5.2.1 抗生素类：

用于内、外痔肿胀疼痛时或痔术后预防和治疗感染时。氟哌酸、灭滴灵等药物内服。

5.2.2  止血药类:

用于痔核出血与痔术后止血。或有手术禁忌症不宜手术者。

5.2.3  中成药:

常用内服的中药或中成药,一般具有清热凉血、祛风润燥、清热利湿之功效,如槐角丸、化痔丸、痔宁片、防风通圣丸、麻仁丸等。

5.3  外治

本法适用于各种内痔及内痔嵌顿肿痛、出血等病症,具体有熏洗坐浴法、外敷法、寨药法、枯痔法。

5.3.1  熏洗坐浴法:

以药物加水煮沸,先后洗或用药液作热或坐浴。具有消肿、止痛、活血收敛作用,适用于外痔、内痔嵌顿肿痛。

5.3.2  敷药:

中药外敷剂主要用于炎性外痔及血栓性外痔、及各类痔手术后,还可用于内痔出血及内外痔手术创面的止血。

某些西药也可用于外敷及外掺。依其作用可分为四类:①抗生素类:如红素软、四环素软、磺胺软青、链霉素粉等,可用干炎性外痔、血栓性外痔及各种痔治疗术后。②酶制剂类:如糜蛋白酶、菠萝蛋白酶等。可用于分解坏死组织,促进创口愈合。③止血药类:如十号止血粉等,可用于创面止血。④止痛剂类:如复方鱼黄软膏、复方鞣酸软膏、苯唑卡因雷佛奴尔软音等。可用于止痛、收敛、消肿等。

5.3.3  栓剂:

将药物制成栓剂,塞入肛内,具有清热消肿、止血、止痛之功效。栓剂由起治疗作用的药物,及不起治疗作用仅起赋形作用的基质这两部分组成。药物可用中药、也可用西药。中药常选用只有清热解毒、清热利湿、行气活血、消肿止痛、收敛止血等作用的药物。西药常用消炎、止痛、抗菌、止血的药物。因而根据栓剂用药的不同而分别具有不同的治疗作用,一般的剂常具有消炎、止痛、止血等作用。

目前临床上常用的痔疮栓有:洗必太痔疮栓、化痔栓、痔疮宁、消炎止痛栓、红霉素栓等。很多医院还自行研制并使用了一些痔疮栓,如:熊胆消痔栓、香痔疮栓、消痔锭、痔疮栓等。

栓剂适用于各期内痔,但对妊娠期妇女及哺乳期女则应慎用或禁用。制作栓剂时,先将药物(中西药均可)加在已经溶化的基质中搅拌均匀栓剂的使用方法:便后洗净肛门后,或在术后换药时,先在栓剂头端涂上少许甘油或油等,然后用手指或栓剂助推器放进肛内。

5.3.4  枯痔散与枯痔钉

(1)枯痔散疗法

枯痔散疗法首见于宋《魏氏家藏方)。是祖国医学治疗核的传统疗法之一。枯痔散的主要成分是砒和白矾,佐以雄黄、朱砂、硫黄、黄丹、乳香、冰片、乌梅肉等。枯痔散疗法的作用机理一般认为,枯痔散中含有的砒等药物,可使所敷痔组织充血胀大,痔组织内血管变性坏死,血流缓慢而栓塞,痔核缺血坏死、干枯萎缩而脱落。

但枯痔散疗法也存在着致命的弱点,即:①砒中毒的可能;②上药期间病人疼痛较甚,肛门部坠胀反应等较重;③须每日上药,且每次上药时间较长;④上药不当易损伤周围正常组织或痔核坏死脱落不完全。由于以上缺点故目前枯痔散疗法已趋于为其它疗法所代替

(2)枯待钉疗法

枯痔钉疗法,又称插药疗法,始见于《太平圣惠方),以后直至本世纪70年代本法也一直是祖国医学治疗痔核的主要方法之一。枯痔钉分有砒枯痔钉和无砒枯得钉两种,有砒枯痔钉的主要成分也是砒和白矾。无砒枯痔钉的主要成分为黄柏及白芨粉,此外尚有雄黄、朱砂、乳香等,也有以红升丹为枯痔钉者。

枯痔钉疗法的作用机理:陈永健、邓正明等都认为,枯痔钉治疗内痔的主要机制是“钉”本身作为“异物“插入肛管粘膜下层的痔静脉丛及其间质中,引起一系列的异物刺激炎症反应,导致血栓形成,血管闭塞,间质纤维组织收缩,从而使痔核皱缩而达到治愈的目的。第二,“钉”作为“异物”一部分存留于创道之中,一部分尚在粘膜之外,形成疏松的填塞物而起引流和止血作用。这不但可以防止脓疡的形成,同时也便于“钉”本身从创道中逐渐崩解排出。第三枯痔钉疗法的作用机制中尚有药物本身的作用。随着“钉”的崩解,“钉”内的药物也逐渐发生作用。

此外,使用含砒枯痔钉尚有引起砒中毒的可能,枯痔法所用的药物大多含有砒剂,故在使用时剂量稍有不当,副作用很大易致砒中毒,甚者可造成死亡,目前很少使用。

5.4  注射疗法

5.4.1  目的:

注射疗法所用的注射剂分为硬化缩剂和坏死枯脱剂两种。前者可引起组织的化学炎性反应,使曲张的静脉丛因炎症和纤维组织增生而逐渐闭塞,达到痔核硬化萎缩的目的。后者使得核组织坏死脱落,经过创面修复而愈合。

5.4.2适应证:

各期内痔和混合痔的内痔部分

5.4.3  禁忌证:外痔。其余同结扎疗法。

5.4.4常用药物:硬化萎缩剂有510%石碳酸甘油、消痔灵，4%明矾液；坏死枯脱剂有枯痔液，新六号枯痔注射液。

5.5 手术法

5.5.1 内痔结扎疗法

本法用丝线结扎或缝扎内痔核根部，以阻断痔核气血流通，使其坏死脱落。适用于二、三期内痔，纤维型内痔及混合痔。

禁忌症：肛门周围急性脓肿或湿疮者；内痔伴有腹泻者，因腹腔肿瘤而引起的内痔；内痔伴有严重肺结核、高血压、心脏、肝脏、肾脏疾患和血小板减少症，或血友病患者及孕妇等。

5.5.2  血栓外痔剥离术:

适用于血栓性外痔较大,经消炎治疗后血块仍不能吸收、消散的患者。

5.5.3外痔剥离、内痔结扎术。

用于混合痔的治疗。

5.6 胶圈套扎

本法用特制套扎器将胶圈套于痔核基底部，通过胶圈的弹性阻断痔核的血运，使痔核缺血坏死、脱落，创建逐渐愈合。适用于内痔一、二期，纤维化尚不明显。本法简便，便于在基层推广，一般用于门诊治疗。缺点是少数患者仍有疼痛、坠胀，大出血的发生率也相对较高，故治疗后需加强观察。

5.7  激光疗法

痔疮治疗中应用的激光疗法主要分二类:一类是使用低功率激光的温热理疗作用,用于炎性外的治疗;二是使用高功率激光的“光刀”作用切割组织,用于痔手术中。激光用于痔手术中具有术中出血少,止血较好的优点,但术后创面愈合相对较慢。

5.8  痔疮治疗机治疗

本疗法实质上是一种电凝固疗法。方法是用双极电极针抵压内痔核粘膜后通电,使细胞电解,组织变性,粘膜下管栓塞,痔核萎缩而达治疗目的。据临床应用,该法对内痔一期与二期内痔纤维化较轻者疗效较好。具有操作简便、安全的优点。

5.9  红外线凝固疗法

一般都用于较小痔核的治疗,通过红外线照射痔核组织1-1.5秒,使痔核粘膜面达到100℃左右的高温,痔核血管及组织凝固坏死,通过修复达到治疗目的。其疗效大致与胶圈套扎疗法相同。

6  预防

6.1 饮食要有节制,少食辛辣及油煎炸食品。

6.2 保持大便通畅,养成每日晨起或早饭后大便的习惯。若有便秘者，应针对病因进行治疗。蹲厕所时间不宜超过3分钟。

6.3 注意肛门部卫生，使肛门部经常保持清洁，内裤应常换洗。

6.4 积极治疗肛门周围急慢性炎症、湿疹。

6.5 经常做提肛运动，改善肛门直肠部血液循环。