慢性肛裂的手术选择

一般认为，急性肛裂可以通过保守治疗而愈,慢性肛裂则需手术治疗。

手术的方式虽然各异,但其原理都是通过内括约肌切开,缓解括约肌痉挛,改善局部血供,达到治疗肛裂的目的。

近年来，研究发现硝酸甘油膏(GTN)局部外用和肉毒毒素(BT)局部注射具有暂时性降低内括约肌张力,从而促使肛裂愈合的作用,称为化学性括约肌切开术(chemical sphincter-tomy)。国外已分别将GTN和BT列为慢性肛裂的一线和二线疗法。

但是化学性括约肌切开术副作用发生率较高,疗程长,患者依从性差,复发率高,不可能完全取代手术治疗随机对照试验说明,化学性括约肌切开术的疗效远低于手术治疗,对于不能采用GTN和BT治疗及化学性括约肌切开术治疗失败的患者仍需采用手术治疗。

因此,千术治疗在慢性肛裂治疗中的地位并未因为化学性括约肌切开术的出现而得到根本的改变。手术治疗仍将是慢性肛裂治疗的理想选择。

慢性肛裂的手术选择

肛裂手术方式有很多种，张书信、赵宝明等①为比较皮下潜行侧切、直视下侧切缝合、后位内括约肌部分切断、后位部分内括约肌和外括约肌皮下部切断术这4种肛裂手术方法治疗慢性肛裂的效果，做了一个试验，观察施行这四种手术方法的92例患者的疗效及并发症。

结果发现，四种术式各有优缺点,皮下潜行侧切法疼痛最轻、出血量最少，但复发率较高；后位部分内括约肌和外括约肌皮下部切断术出血较多、疼痛较重，对肛门功能影响大，但复发少，远期效果好；直视下侧切缝合法切口感染率高。

在临床上应根据患者具体情况,个体化制定手术方案。

对于位于后正中位的肛裂,尤其合并皮下瘘管、肛窦炎、肛乳头肥大等情况下应考虑后切法;

对于合并严重便秘、排便困难者应采用后位内括约肌和外括约肌皮下部切开术;

对于无明显并发症的慢性肛裂,可考虑采用侧切法;

对手术耐受性差者,可考虑采用皮下潜行侧切法。

对于侧切后复发或侧切失败者,可考虑采用后切法;

但对于产后肛裂、多产妇肛裂以及肛管较短者,应慎用后位内括约肌和外括约肌皮下部切开术;

对于术前肛门控制功能欠佳,合并腹泻以及老年患者,应慎用或禁用手术疗法,尤其是后位内括约肌和外括约肌皮下部切开术。

根据有关报告，内括约肌切开术治疗慢性肛裂存在不同程度大便失禁的潜在危险，其发生率为0.4%-4.9%。

因此，术前应根据具体情况，在取得手术的知情同意权，再请教医生，选择最适合的手术方式。

参考文献：

①张书信、赵宝明、张燕生，慢性肛裂4种手术方法的比较，中国肛肠病杂志