骶尾部藏毛窦的保守治疗和手术治疗都有哪些优缺点?

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骶尾部藏毛窦的保守治疗和手术治疗都有哪些优缺点?



最近有朋友让我谈谈藏毛窦,借此文章向大家介绍一下这个疾病。


骶尾部藏毛窦为一种少见疾病,本来多见于白人,黑人和黄种人较罕见,但在我国,近年来该病发病率有上升趋势。
1847年 Anderson 和1854年 War-ren 先后报道此病,1880年 Hodges 正式采用藏毛窦这一名称。第二次世界大战中英美军人发病率较高,这些患者都有长时间乘坐吉普车经历,故有“吉普车病”之称。


一、骶尾部藏毛窦的病因与发病机制


目前对于该病的发病机制有先天性及后天性两种学说


1、先天学说
先天性藏毛窦是由于在胚胎第3-5周神经管闭合过程中,背部的神经外胚层与皮肤外胚层的分开不完全所导致。易合并细菌性脑膜炎、皮肤脓肿、硬膜外及硬膜下脓肿,多见于婴幼儿时期发病,可发生于脊柱全段背侧中位线部位,以骶尾部多见。
2、后天学说
Patey 和 Scarf 认为藏毛窦是因走路时臀部的扭动和摩擦,特别是多毛的男性,使臀中裂之间的毛发刺入附近的皮肤,形成短管道,而毛发仍然与其根部相连,短管道随机皮化,当毛发由原来的毛囊脱落后,被皮化短管道产生的引力吸入。


因而提出第一阶段为刺入性窦道,第二阶段为吸入性窦道。毛发聚集于皮下脂肪内成为异物,一旦有细菌感染,即形成慢性感染或脓肿。
第二次世界大战时美国军中驾驶吉普车的军人发病率较高,就是由于行驶过程中,座椅的反向撞击,使臀中裂之间的毛发刺入附近的皮肤而形成。
复习文献笔者发现骶尾部藏毛窦的发病通常还与以下因素有关:
①较深的臀间裂;
②浓郁的毛发;
③较高的雄激素水平;
④较差的个人卫生。


二、骶尾部藏毛窦的临床表现


本病在发生窦道感染之前很少出现症状,典型的病例是在尾部中线有细小凹坑,凹坑有细孔,此为原发窦道,窦口多在臀沟处,窦道的走行方向多向头颅侧,很少向下朝向肛管。
继发的窦道多在原发窦道口上方即“颅侧”,据观察常略偏向一侧,尤以偏向左侧者居多。
静止期在骶尾部中线皮肤处可见不规则小孔,直径约1毫米至3毫米。
感染时周围皮肤红肿,常有瘢痕,有的可见毛发。探针时可探入3厘米至4厘米,挤压时可排出稀淡臭液体。


三、骶尾部藏毛窦的诊断方法


藏毛窦的诊断在详细掌握病史及全面查体基础上,还需结合骶尾部彩超,经直肠腔内彩色多普勒超声检查。
对于不能明确诊断的病例还需结合骶尾部X线、MRI 及窦道造影检查。
本病还应与肛瘘、肛周脓肿,骶尾部畸胎瘤等疾病进行鉴别。
对于小儿患者需特别与脊髓栓塞症进行鉴别。


四、骶尾部藏毛窦的治疗


目前国内外治疗骶尾部藏毛窦的方法较多,各有所长。
保守治疗


1、酚溶液注射疗法:
向窦道内注射腐蚀性药物,破坏窦道壁上皮,使之逐渐愈合。局麻下患者取折刀位,刮除窦口周围毛发,并用胶状物保护窦口周围正常组织,向窦内注射浓度为 80% 的酚溶液,保留1分钟后吸净,需重复注射多次,重复次数取决于病变范围及窦道分布。
Kaymakcioglu 等①应用此法治疗143例患者,平均随访时间24个月,复发率 8.3%。
Dogru 等②治疗41例患者,平均随访时间24个月,复发率 4.9%。,术后恢复时间 3-6 周。
术后并发症以无菌脓肿及蜂窝组织炎多见。
酚溶液注射疗法优点:费用低、创伤小,住院时间短,术后恢复快。


缺点:病灶清除不彻底,长期疗效缺乏相关研究,病变范围较大的患者不适宜用此法治疗。


2、激光脱毛疗法:
应用激光破坏臀间裂处毛囊使毛发完全脱落,从而减少毛发刺入骶尾部皮肤的概率。
激光脱毛疗法不仅可作为预防本病发病的有效措施,而且还常常与手术方法联合应用于本病的治疗中。
基于对骶尾部藏毛窦发病的获得性学说的认识,去除臀间裂处毛发有利于术区的良好愈合并且减少术后并发症,降低复发率。
Ghnnam 等③报道应用激光脱毛辅助治疗86例患者,平均随访时间2年,术后复发率为2.3%;未以激光辅助治疗41例,术后复发率为17.7%。该疗法仅作为骶尾部藏毛窦预防及辅助治疗措施。
3、纤维蛋白胶粘堵术:
在刮勺彻底清除窦腔内感染组织,异物及窦道壁处肉芽组织的基础上,通过窦道外口向窦道内注入纤维蛋白胶以达到粘堵窦道、促进术区愈合的目的。
纤维蛋白胶是用人类纤维蛋白原及其复合物制成,通过刺激成纤维细胞增殖及促进胶原纤维的大量形成以加速创口愈合。


优点是创伤小、易操作、可多次重复。但失败率较高,远期疗效不确切。


Elsey 等④报道采用生物胶粘堵术治疗93例患者,随访57例,复发13例。


手术治疗
(一)病灶切除引流术
1、病灶切除敞开引流术
在波动或压痛最明显处切开窦腔,清除腔内坏死组织及毛发等异物;去除少许切口皮肤,使切口呈V形,以利于创面引流,术后定期换药。
此法优点是术区创面引流通畅,不易继发感染。
缺点:术后痛苦大、创面大、瘢痕大,术区不耐磨,恢复时间长,且术后存在不适感。
该术式适用于患病时间长,病变范围大,伴窦道感染的患者。
Gencosmanoglu 等⑤研究发现从术后复发率及并发症角度观察,病灶切除敞开引流术在治疗慢性骶尾部藏毛窦疾病的疗效要好于切除一期缝合术,但前者恢复时间要长于后者。


国内于伟刚等⑥基于本术士,采用亚甲蓝标记联合电刀电凝切除病变组织以减少术区切除范围的方法,治疗了12例骶尾部藏毛窦患者,仅1例复发,取得了较好的疗效。
2、切除袋形缝合开放引流术
在探针引导下做棱形切口,清除窦腔内异物,感染组织并反复冲洗。修建皮缘,显露皮下脂肪带。在窦壁外侧缘与术区皮缘之间做间断缝合,若窦壁较薄时可将皮肤缝于术区底部结缔组织,使切口成“V”形,形似袋装,创面用甲硝唑纱布覆盖。创口由肉芽组织生长填充愈合。
优点:手术方法简单,创面引流通畅,患者痛苦小。
缺点:病变组织切除不够充分,术后存在复发之可能。
该术式适用于只有单个窦道且位置较浅的患者。
3、窦道切除侧方引流术
以尖刀切除窦道,切除宽度约5毫米,若多个窦道彼此之间相互距离较近,则行条状切除。探查病灶,在臀中线旁 1-2 厘米处作与臀中线平行的纵行切口,由纵行切口进入病灶,清除其内肉芽肿、感染组织及毛发。纵行切口敞开引流,不放置引流物。


Gips 等⑦报道采用此法治疗患者1345例,平均随访时间7年,治愈率83.8%。
Zorcolo 等⑧报道基于此法治疗患者74例,随访时间45个月,治愈率90.6%。
优点:术区创面小,治愈率高。
缺点:术后愈合时间较长。Senapati 等⑨报道采用窦道切除侧方引流术治疗患者218例,术后愈合时间为3-4个月。


(二)切除缝合术
1、切除一期缝合术
围绕窦口作椭圆形切口,切除范围应包括窦口、窦道在内的全部炎性组织并深达骶骨筋膜表面。电刀充分止血后,放置引流,间断缝合,避免残留无敌腔,术后常规换药。
优点:恢复时间短,疼痛轻微,术区瘢痕形成小。
缺点:术区缝合处张力较大,切口裂开及局部感染发生率较高。
该术士适用于单一窦道,病变范围小,无感染的患者。
2、切除部分缝合术
切开皮肤、窦道深达骶骨筋膜表面,清除全部病变组织及毛发等异物。以可吸收线依次缝合切口两侧皮下组织及皮肤,中间部分开放,由肉芽组织填充愈合。
优点:术后愈合时间较短,瘢痕形成小。


缺点:术区引流不彻底。
本术式适用于都到反复感染且病变范围较大、较深,全程缝合后张力较大的患者。
3、菱形皮瓣术
术区采用菱形切口,延长切口至e点,使d-e的距离等于b-d的距离。作e-f使之与d-c平行,皮瓣向下切至筋膜层后旋转,然后间断缝合。
Topgul⑩应用此法治疗200例骶尾部藏毛窦患者,术后复发率3%。
Daphan 等治疗147例患者,术后复发率为4.1%。
优点:该术式术后恢复时间短,术后并发症少,还能真正做到无张力修补创面,且皮瓣血供良好。
缺点:不能修复较大病灶。
El-Tawil 等于2009年提出双菱形转移皮瓣术治疗术后复发且病变面积较大的骶尾部藏毛窦患者取得了较好的疗效,治愈率达87.5%。
4、Z 形成形术
在术区作环形切口,完整切除病变组织。于切口上下端各作一个与弧形切口纵轴呈约45°角的直线切口,将皮瓣游离并反转缝合呈Z形。


优点:该术式缝合处张力小,术后愈合时间短,术区所形成的瘢痕远离臀中线,患者无术后不适感。
Nordon 等研究发现术区瘢痕远离臀中线可降低术后复发率。
潜在缺点:手术过程相对复杂,不易开展。
Sharma 在 Z 形成形术基础上提出多 Z 形成皮瓣成形术,此术式可进一步降低术区缝合处张力,缩短愈合时间,减轻术后不适感。研究涉及115例骶尾部藏毛窦患者,随访至少18个月,治愈率达到93%。
5、V-Y 形皮瓣术
适用于病灶切除后皮肤缺损较大的患者,皮瓣可以单侧也可以双侧。将藏毛窦完整切除后,于侧方作V形皮瓣,将皮瓣前移缝合成 Y 形。
术式优点:有效降低了术区缝合口张力。孙壮等采用 V-Y 形皮瓣术治疗49例患者中,治愈46例,失败3例,治愈率94%。
缺点:该术士需在臀中线处缝合,这就增加毛发进入术区的概率,故有待进一步改进。


6、Karydakis 皮瓣术
此术式是由 Karydakis 首创,在术区臀中线侧方作椭圆形切口,使椭圆形切口长轴与臀中线平行。清除术区感染组织及毛发等异物,游离近臀中线处皮瓣,将皮瓣牵拉至对策进行缝合。
优点:术区缝合线远离臀中线,增强臀中线处皮肤对毛发刺入的抵抗力。
缺点:术后感染率较高。
Er-soy 等采用 Karydakis 皮瓣术治疗50例患者,平均随访时间30天,术后感染率达26%。
Bascom 等在 Karydakis 皮瓣术基础上,通过重建臀间裂,使臀间裂深度进一步变浅,不仅减少毛发刺入术区皮肤的概率,而且避免术区大面积切除所带来的术后不适感。
总之,骶尾部藏毛窦治疗方法多种多样,各种治疗方法均有其优缺点及其适应证。当前本病多采用手术方法进行治疗。
综合分析:保守疗法虽然易操作、患者痛苦小、短期疗效较好,但其长期疗效不确切,有待进一步研究;手术方法虽然治愈率较高,但也存早缺点,例如切除引流术普遍存在创伤大、痛苦大、疗效长、术后不适等问题。


故不存在使用一种治疗方法来治疗所有类型的骶尾部藏毛窦患者的情况,这就需要经验丰富的医生在治疗前详细了解各种治疗方法的优缺点并根据病变范围、特点及患者情况等因素来选择出最佳治疗方案。


参考文献:

① Kaymakcioglu N,Yagci G,Simsek A,et al.Trealment of pilonidal si-nus by phenol application and factors affecting the recurrence.Tech Coloproetol,2005,9:21-24

② Dogru O,Camci C,Aygen E,et al.Pilonidal Sinus Treated With Crys-tallized Phenol.Dis Colon Rectum,2004,47:1934-1938.

③ Ghnnam WM,Hafez DM.Laser hair removal as adjunct to surgery for pilonidal sinus:Our intial experience.J Cutan Aesthet Surg,2011,4:192

④ Elsey e,Lund JN.Fibrin glue in the trealment fot pilonidal sinus:high patient satisfaction and rapid return to normal activities.Tech Colo-proctol,2013:14

⑤ Gencosmanoglu R,Inceoglu R.Modified lay-open(incision,curetlage,partial lateral wall excision and marsupialzation)versus total excision with primary closure in the treatment of chronic sacrococcygeal pi-lonidal sinus.Int J Colorectal Dis,2005,20:415-422

⑥于伟刚,王竞,吴琼,等.改良式病灶切除和创面敞开引流治疗骶尾部藏毛窦[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2012,6:205-206.

⑦ Gips M,Melki Y,Salem L,et al.Minimal surgery for pilonidal discase using trephines:description of a new technique and long-term outcomes in 1,358 patiens.Dis Colon Rectum,2008,51:1656-1663.

⑧ Zorcolo L,Gapra F,Scintu F,et al.Surgical treatment of pilonidal dis-ease.Results with the Bascom's technique.Minerva Chir,2004,59:387.

⑨ Senapati A,Cripps NPJ,Thompson MR.bascom's operation in the day-surgical management of symptomatic pilonidal sinus.Br J Surg.2000,87:1067-1070.

⑩ Topgul K.Surgical treatment of sacrococcygeal pilonidal sinus with rhomboid flap.J Eur Acad Dermatol Venereol,2010,24:7-12.



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