混合痔术后并发症的发生率

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混合痔术后并发症的发生率



对于保守治疗的无效且反复发作的混合痔应及时行手术治疗,手术作为一种创伤性的治疗,术后并发症不可避免,主要包括术区疼痛、出血、排尿障碍、排便次数增多、创缘水肿、肛门瘙痒、肛门坠胀、发热、昏厥、肛门狭窄等。


术后并发症不仅给患者带来痛苦,而且影响术后创面的愈合,影响手术效果,为尽可能的减少术后并发症的发生,应了解术后反应发生的原因以及其影响因素,术前、术后做好防止措施,尽可能的让混合痔手术的患者减少痛苦,早日愈合。


因此调查研究混合痔术后反应的发生率以及其相关因素是肛肠科一项重要的课题。 


徐朋朋①选取自2014年3月1日至2015年3月1日于山东中医药大学附属医院肛肠科确诊为混合痔并接受手术治疗的患者中符合纳入标准的病例总共325例。


其中男性170人,占52%,女性155人,占48%,年龄23~77岁,平均年龄44.32±12.45岁。


手术方式以传统手术混合痔外剥内扎术为主,229人,约占70.5%,环状混合痔肛垫保留断桥缝合术14人,约占4.3%,痔上黏膜吻合器环切钉合术(PPH术)25人,约占7.7%,消痔灵注射术16人,约占4.9%,PPH联合混合痔外剥内扎术11人,约占3.4%,PPH联合消痔灵注射术10人,约占3.1%,混合痔外剥内扎联合消痔灵注射术20人,约占6.1%。


35.1%的患者术后予亚甲蓝混合液创缘点状注射局部封闭治疗;83.1%的患者大便后予中药坐浴熏洗,44.6%的患者术后给予复方秦艽片口服。 


一、混合痔术后并发症发生率


对纳入本研究的325例患者术后反应进行统计,术后6小时20.9%的患者无明显疼痛,35.4%的患者感轻度疼痛,可忍受,不必应用止疼措施,52.3%患者感中度疼痛,需口服止疼药物缓解,1.5%的患者疼痛较重,口服药物无法缓解,需肌注杜冷丁、吗啡等药物方可缓解。


术后第3天17.2%的患者无明显疼痛,轻度疼痛占36.6%,中度疼痛占42.2%,重度疼痛占4%。


0.91%的患者术区出血超过100ml;


51%的患者术后小便排出顺畅,49%的患者术后小便排出障碍;


69.2%的患者术后大便排出通畅,30.8%的患者大便排出不畅;58.5%的患者术后大便次数无明显增多,41.5%的患者术后大便次数增多;


69.8%的患者术后创缘无明显水肿,30.2%的患者术后出现肛缘水肿;


91.7%的患者术后无明显瘙痒不适,8.3%的患者术后出现不同程度的瘙痒不适;


15.4%患者术后肛门无明显坠胀不适,84.6%的患者术后出现不同程度肛门坠胀不适;


56.6%患者术后体温正常,43.4%患者术后出现发热(腋下体温≥37.3℃);


2.8%患者出现昏厥,0%患者出现肛门狭窄。


二、混合痔术后并发症的相关因素


1.术后疼痛


  疼痛是混合痔术后常见反应,本次研究发现后6小时20.9%的患者无明显疼痛,35.4%的患者感轻度疼痛,可忍受,不必应用止疼措施,52.3%患者感中度疼痛,需口服止疼药物缓解,1.5%的患者疼痛较重,口服药物无法缓解,需肌注杜冷丁、吗啡等药物方可缓解,术后第3天17.2%的患者无明显疼痛,轻度疼痛占36.6%,中度疼痛占42.2%,重度疼痛占4%。


这与患者耐受疼痛的能力、手术方式、过多在创口进行结扎止血、术区创口感染、创口周围出现水肿、排便对创口的直接刺激、创口愈合后瘢痕形成、精神紧张有关。


运用秩和检验对混合痔术后疼痛与患者性别、年龄、应用亚甲蓝混合液封闭治疗、中药熏洗坐浴等因素进行统计学分析,发现混合痔术后疼痛与患者性别无关联(P>0.05),与年龄、亚甲蓝封闭治疗、中药熏洗坐浴存在相关性(P<0.05)。


2.术后出血


 在所调查的患者中有99.1%的患者术区创面无明显出血或少许渗血,0.9%的患者术区出血超过100ml。


混合痔术后出血的原因有很多,主要为结扎血管线脱落、结扎痔核线脱落、术中活动性出血点未结扎,手术操作粗糙,局部解剖不熟悉,导致撕裂伤。高血压患者,血压控制不利,血管脆性增加。患者不遵医嘱,术后不久排便或脱线期过度走动。长期服用阿司匹林、消炎痛等药物。

 

3.排尿障碍


排尿障碍是混合痔术后常见的反应之一,主要表现为小便不能排出或排出困难,点滴而出,量少,尿不尽,且伴有小腹胀满不适。


经研究发现51%的患者术后小便排出顺畅,49%的患者术后小便排出不畅。


运用卡方检验对排尿障碍与患者性别、年龄、麻醉方式等因素进行统计学分析,发现术后排尿障碍与性别、年龄无相关性(P>0.05),与麻醉方式具有相关性(P<0.05),调查结果显示局麻术后排尿障碍的发生率要低于腰麻联合硬膜外麻醉。


导致术后小便排出障碍的原因主要包括以下几方面:


①.精神因素和排尿习惯改变:患者自身对手术的恐惧导致精神过度紧张,或不习惯在床上排尿。通过临床观察绝大多数患者术后平卧位时均有不同程度的排尿困难。


②.疼痛刺激:由于肛门神经,会阴神经和阴茎神经的分支是由阴部内神经发出的,肛门和尿道部肌肉在会阴部有广泛密切的联系。肛门部的疼痛和损伤很容易引起膀胱颈与尿道括约肌痉挛而产生反射性排尿困难以致尿潴留;肛肠手术中牵拉过度,挤压损伤较多,可引起术后肛缘水肿,致使肛门括约肌痉挛而出现疼痛,或肛内填塞物过多,肛外敷料压迫过多过紧,引起肛门自律性收缩,加重了肛门疼痛,进而使膀胱颈与尿道括约肌痉挛,这也是肛肠术后尿潴留的主要因素。


③.麻醉因素:支配肛门和膀胱的神经都来自脊髓同一节段(S2-4),腰麻、硬膜外麻醉除能阻断肛门部感觉功能并达到松弛肛门括约肌目的外,还能同时阻滞骨盆内脏神经,引起膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛而引起尿潴留。


④.手术刺激:手术中肛缘前侧结扎过多或注射药物过量,使得局部张力过大或膨胀,压迫尿道括约肌,均可引起排尿困难,以致尿漪留。


⑤.合并其它疾病及体质因素:既往男性患有前列腺炎或前列腺增生,女性患者有泌尿系感染,尿道狭窄等疾病,加上手术后的刺激,会加重排尿困难,使尿潴留发生的几率大大增加。年老体弱者,因膀胱平滑肌收缩无力,或有隐匿性泌尿系统疾病,手术后易诱发排尿困难。


⑥.粪便嵌塞:一般多见于术后当天排尿正常,数日后却出现排尿困难的患者。多由于患者恐俱排便或排便时疼痛较甚而不能排空粪便,至粪便堆积肠道,导致肠管扩张压迫尿道而引发尿潴留。 


 4.排便次数增多


 数据调查显示,混合痔术后约58.5%的患者大便次数无明显增多,41.5%的患者术后大便次数增多。


大便次数增多的时间主要分布在术后第4天至第10天。排便不仅是非意识的反射活动,而且还受大脑高级中枢的意识性控制。正常情况下,排便反射是大脑皮质控制下进行的。肛管及直肠均存在排便反射的感受器,组织学发现,肛管尤以肛垫区的感觉神经末梢器极其丰富,如游离神经末梢(痛觉)、Messner小体(触觉)、Krause终球(冷觉)、Pacinian小体和Golgi Mazonzi小体(压觉或张力觉)、Genital小体(摩擦觉)以及许多无名的感受器。


混合痔外切内扎术患者术后结扎的痔核坏死、消痔灵注射术患者术后肛垫组织产生无菌性炎症均会刺激肛管上的排便反射感受器,产生便意,引起排便次数增多。 


5.创缘水肿


 因肛门创面是污染创面,缝合后粪便及细菌进入缝合口内不易清洁,容易引起感染及肛瘘,故混合痔外痔部分切除后一般不进行缝合。而开放创面之间的皮桥因为炎症刺激、血液及淋巴回流障碍会出现水肿的情况。


调查显示30.2%的患者术后出现创缘水肿,运用卡方检验进行统计学分析,可见创缘水肿与患者性别、年龄、排便困难、排便次数增多呈相关性(P<0.05),女性患者术后水肿的发生率42%远高于男性的17.6%;中年患者水肿发生率(41.1%)要高于青年患者(22.6%)和老年患者(10.9%);排便困难的患者术后水肿发生率为45.0%,排便顺畅的患者术后水肿的发生率为22.2%,大便次数增多患者术后水肿发生率为37.8%,大便次数小于3次/日的患者术后水肿的发生率为23.2%,可见排便困难、大便次数增多会增加术后创缘水肿的风险。 


6.肛门坠胀


 混合痔术后肛门坠胀是由于患者术后炎症、异物刺激或手术疤痕引起的一种肛门下垂不适、欲解大便的感觉。调查发现84.6%的混合痔术后患者后会出现这种感觉。


应用卡方检验对混合痔术后患者肛门坠胀与患者性别、年龄、口服复方秦艽片情况进行统计分析,发现混合痔术后肛门坠胀与性别、年龄无关联,与应用复方秦艽片治疗有关联,数据显示术后常规口服复方秦艽片的患者术后出现肛门坠胀的概率(78.6%)要低于未口服秦艽片的患者术后出现肛门坠胀的概率(89.4%)。 


7.肛门瘙痒


 观察期间混合痔术后患者占91.7%的患者术后无明显瘙痒不适合,9.3%的患者术后可出现不同程度的肛门瘙痒不适。术后创面未愈合,分泌物较多,肛门功能未完全恢复,部分患者可有肠液溢出,导致肛门潮湿,肛门瘙痒不适。 


8.发热


 发热不是单独的疾病,而是一种临床症状,是机体对疾病的一种反应,是机体在神经系统、免疫系统共同作用下做出的以调节性体温升高为特点的一种适应性反应。正常人腋下体温为36~37℃,调查发现43%的患者术后出现发热(腋下体温≥37.3℃)。


发热患者中有88.9%在术后第4天可恢复至正常体温,剩余11.1%的患者手术第4天之后仍有发热或者手术第4天之后出现发热。


混合痔术后发热常见的原因有:手术创伤引起组织损伤,组织坏死脱落过程中产生无菌性炎性介质,这些炎性介质被吸收引起发热,一般热度不高,不会超过38℃,调查发现混合痔术后发热主要为吸收热;术中无菌操作差、术后换药不及时或不规范、患者免疫力低等原因导致术后创面感染,亦会出现发热,并且常伴有术区创面红肿化脓等局部症状;术后感冒也是引起发热的常见原因,术中患者皮肤暴露时间较长、周围温度较低,术后患者抵抗力较低,且医院为公共场所接触人较多,容易引起感冒,由于感冒引起的发热,常伴有咳嗽、咳痰、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状。 


9.昏厥


 昏厥是一种短暂的、自限性的意识丧失,常常伴随躯体失控。昏厥症状持续时间短暂,自行恢复完全、迅速。混合痔术后3%患者出现昏厥,多出现在术后6小时至48小时之内。


直立性低血压、低血糖、肛门疼痛是引起混合痔术后昏厥的三大主要原因。混合痔腰麻患者需术前、术后6小时禁饮食,部分患者术前禁饮食时间可长达18小时,因术后24小时需控制大便,部分患者担心解大便,进食量少,若术后静脉补充液体、能量不足,易导致术后低血糖;腰麻患者平躺6小时后立即下地或排便后突然站立,由卧位或坐位突然变为直立位,加之体液不足,出现直立性低血压;术后第1次撤出肛门内敷料或排便时,肛门疼痛较平时加重;这些情况均会出现昏厥。 


10.肛门狭窄


 肛门狭窄是由于多种原因引起的肛门或肛管直径变小、缩窄,失去弹性,出现排便困难,便时、便后均有疼痛,和肛门挛缩感觉,大便形状变细,肛门不能顺利通过一食指为特征,甚至有恶心、呕吐、腹胀等肠梗阻症状的疾病。


本次调查的患者中,肛门狭窄发生率为0%。这与手术大夫的多年手术经验以及术后规范换药、定期指诊密切相关。 


三、混合痔术后并发症的防治措施


针对术后疼痛产生的原因,术中应注意结扎内痔时外切口要达到齿线上0.3~0.5cm,避免结扎到肛管皮肤,术中合理选择切口,术中合理止血,避免血管结扎线过多。腰麻术后可应用亚甲蓝与生理盐水混合液在创缘进行点状注射封闭治疗,因亚甲蓝注射后2~4小时会有灼痛感,故局麻的患者可采用亚甲蓝、罗哌卡因注射液、生理盐水混合液进行封闭治疗,利用罗哌卡因注射液短期麻醉的作用缓解亚甲蓝注射后的不适感。术后肛门填塞敷料勿过紧。每日便后中药熏洗坐浴、规范换药,可有效缓解术后肛门疼痛,避免感染。 


术后出血最主要的防治措施是术中仔细探查创面,避免遗漏出血点,对于术中位置较深的搏动性出血点,丝线结扎较电刀止血更为稳妥。因为结扎痔核逐渐坏死萎缩的过程中,结扎线会较前松弛,故在结扎内痔时要结扎紧实,避免在痔核脱落过程出现大出血。PPH术痔上黏膜进行吻合后,要仔细查探吻合口吻合情况,若发现吻合环部分吻合缺陷,需用可吸收线进行缝合。PPH术后3天嘱患者控制控制大便,勿做肛门指检。术后避免剧烈运动,勿负重,避免创面裂开。术后禁用活血化瘀药中药及抗凝、溶栓药品。


术前排空膀胱,避免因腰麻、骶麻和硬膜外麻醉引起膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛


,而导致术后膀胱充盈,加重排尿障碍。若因麻醉引起的小便不畅,可肌注新斯的明拮抗麻醉用药,舒张尿道平滑肌。冷热毛巾交替外敷小腹、水流声刺激亦可辅助排尿。中药八正散加减代茶饮以通利小便。 


术后大便次数增多、排出困难均会加重术后创缘水肿,大便次数增多是由于术后肛门炎症、异物刺激肛门排便感受器产生异常感觉引起,长时间站立、行走会加重这种异常感觉,故术后应给患者进行心理疏导,让患者转移注意力,尽量忽略这种感觉。术后精神紧张、肛门疼痛或患者本身常年便秘均会引起术后排便困难,如厕后努挣则会引起创缘水肿,术后予缓和的润肠药物口服,大便质软成形,顺畅排出。对于女性、中年患者等术后水肿高发人群,可早期应用迈之灵、草木犀流浸液片、丰氏痔疮术后熏洗剂预防水肿。结核杆菌引起的水肿,创缘呈缸口样改变,影响创面愈合,应及时抗结核治疗。 


肛门瘙痒多由创面渗液潮湿、过敏等因素引起,故术后可通过照射太阳光、TDP神灯保持创面干燥,由于过敏引起的肛门瘙痒最主要的是避免继续接触过敏原。术后发热多为吸收热,是不可避免的,对于低热患者可通过补充液体,应用清热中药改善患者的不适症状。术后应对患者做好宣教工作,椎管内麻醉手术6小时后及时通过胃肠道补充液体、能量,避免出现低血糖而发生昏厥,术后第一次下地及便后站立时勿过急,避免出现直立性低血压而发生昏厥,术后第一次换药在床边进行,避免因疼痛剧烈而出现昏厥。术后换药时定期扩肛,避免创面粘连,对于肛门较正常小的患者,术中可松解部分括约肌,可有效防止术后肛门狭窄。 


参考文献:

徐朋朋,混合痔术后反应发生率及其相关因素分析



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